Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

Beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom liegt die Ursache der chronischen Schlafstörung im Auftreten von Atemstillständen ("Atempausen, Atemaussetzer") während des Schlafs, wodurch durch eine kritische Unterversorgung der Organe mit Sauerstoff unterschwellige Weckreaktionen ausgelöst werden, die in der Summe zum nicht erholsamen Schlaf führen.

Entstehung der Verengung der oberen Atemwege

Die Atemwege werden von der Nase bis zur Luftröhre mechanisch durch Knochen- oder Knorpelstrukturen offen gehalten, eine Verlegung oder Verengung wird somit verhindert. Lediglich zwischen dem Zungengrund und dem Eingang des Kehlkopfes sind keine stützenden anatomischen Strukturen vorhanden. An dieser Schwachstelle verhalten sich die Atemwege wie ein weicher Schlauch. Wenn an dem nur aus Weichteilen bestehenden Teil der Atemwege - während der Einatmung - gesaugt wird, saugen sich die Rachenwände bei Patienten mit obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörungen zueinander hin und führen zu einer Verengung bzw. zur vollständigen Verlegung dieses Teils der Atemwege. Dadurch wird der Luftfluss stark vermindert bzw. völlig unterbrochen, es resultiert ein Atemstillstand trotz erhaltener Atemtätigkeit der Atemmuskulatur. Bei Patienten mit Übergewicht und Fetteinlagerung im Halsweichteilgewebe ist die Neigung zu einer derartigen Verlegung, die bei einem individuell unterschiedlichen Saugdruck (= kritischer Verschlussdruck) eintritt, verstärkt.

Apnoe führt zur Unterversorgung der Organe mit lebenswichtigem Sauerstoff

Die im Schlaf auftretenden Atemstillstände werden Apnoe genannt, wenn sie mindestens 10 Sekunden dauern, zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung um mindestens 4% führen und/oder von einer im EEG sichtbaren Weckreaktion begleitet sind. In ähnlicher Weise wird eine Verringerung des Atemflusses auf weniger als 50% des normalen Atemflusses als Hypopnoe bezeichnet, wenn sie mindestens 10 Sekunden dauert, zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung um mindestens 4% führt und/oder von einer im EEG sichtbaren Weckreaktion begleitet ist.

Folge der Apnoe bzw. der Hypopnoe ist eine unzureichende Versorgung des Körpers mit Sauerstoff, erkennbar an der Abnahme der Sauerstoffsättigung. Die Abnahme der Sauerstoffsättigung (Hypoxie) löst einen Alarm im Körper aus, wobei einerseits eine Weckreaktion eingeleitet wird, die den Schlaf unterbricht und bei entsprechend häufig auftretenden Apnoen die Erholungsfunktion beeinträchtigt, andererseits aber auch eine adrenerge Stimulation in Gang gesetzt wird, die - insbesondere bei wiederholtem Auftreten von Apnoen und hierdurch ausgelösten Alarmreaktionen - eine Störung der Blutdruckregulation auslöst und langfristig zu Bluthochdruck, Herzinfarkt und Schlaganfall führt.

Schweregrade des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist definiert als häufiger als 5- bis 10-mal pro Stunde auftretende Apnoen. Weniger als 5 Apnoen pro Stunde gelten als nicht krankhaft. 5 bis 10 Apnoen gelten als krankhaft, wenn klinische Beschwerden eines gestörten Nachtschlafs vorliegen oder aber Komplikationen bzw. relevante Begleitkrankheiten (zum Beispiel arterielle Hypertonie) vorhanden sind. Eine Behandlung ist in derartigen Fällen durchaus sinnvoll. Zwischen 10 und 20 Apnoen bzw. Hypopnoen pro Stunde gelten als leichtgradige Störung, zwischen 20 und 30 Apnoen bzw. Hypopnoen pro Stunde als mittelschwere Störung. Eine Behandlung ist in solchen Fällen empfehlenswert. Ein AHI von >30 gilt als schwergradige, in jedem Fall behandlungsbedürftige Störung.

• AHI <5 : Normalbefund, keine Behandlung notwendig
• AHI 5-10 : Grenzwertbereich, Behandlung bei klinischen Beschwerden oder relevanten Begleitkrankheiten sinnvoll
• AHI 10-20 : leichtgradige Störung, Behandlung empfehlenswert
• AHI 20-30 : mittelschwere Störung, Behandlung empfehlenswert
• AHI >30 : schwergradige Störung, Behandlung erforderlich
• Häufigkeit des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms

Häufigkeit des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom betrifft etwa 2 bis 4 Millionen Deutsche, gravierende Befunde sind bei etwa 800.000 Personen in Deutschland festzustellen (ca. 1%). Disponierende Faktoren sind Übergewicht, Hypertonie, bestimmte anatomische Konfigurationen wie Retrognathie ("fliehendes Kinn") und kurzer dicker Hals ("große Kragenweite"), zusätzlich Alkoholkonsum und die Anwendung von sedierender Medikamenten, insbesondere Schlafmitteln.

Symptome des OSAS

Leitsymptome des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms sind lautes, unregelmäßiges Schnarchen, ausgeprägte Tagesschläfrigkeit und Atempausen ("Atemaussetzer"), die insbesondere von den Angehörigen als besonders bedrohlich erlebt und berichtet werden. Weitere häufige Symptome sind unruhiger Schlaf, Veränderungen der Persönlichkeit, Gereiztheit, Unkonzentriertheit, kognitive Defizite (Nachlassen der mentalen Leistungsfähigkeit) und morgendliche Kopfschmerzen. Fakultative Symptome sind Verlust der Libido bzw. Impotenz, Gewichtszunahme, Nachtschweiß und Alkoholintoleranz.

Risikofaktoren

Die Liste der relevanten kardiovaskulären Risikofaktoren beinhaltet Adipositas (grundsätzlich Bestimmung des BMI im Rahmen der pneumologischen Untersuchung!), Rauchstatus, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung, Bewegungsmangel, abgelaufene Krankheiten wie Schlaganfall und Herzinfarkt sowie bestehende Herzkrankheiten (koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen).

Übergewicht

Die Beziehung zwischen Übergewicht und obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom ist offensichtlich: je höher der Body Mass Index (BMI), desto gravierender das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom, erkennbar an der Höhe des AHI. Aus der Abbildung geht auch hervor, dass ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom durchaus bei normalgewichtig Personen auftreten kann, allerdings überwiegen hier leichtgradige Störungen.

Klärung des HNO-Status ist wichtig

Von besonderer Bedeutung bei der Klärung des Vorliegens schlafbezogene Atmungsstörungen ist die Erhebung des HNO-Status, daher sollte jeder Patient vor Aufnahme im Schlaflabor eine fachärztliche Konsiliaruntersuchung zum Ausschluss eines relevanten Hindernisses im Bereich der Nase und/oder des oberen Rachens erhalten. Nicht selten sind stark vergrößerte Rachenmandeln Ursache für anhaltendes Schnarchen oder ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom.

Therapie der Schlafapnoe

Die Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom beinhaltet zunächst allgemeine Maßnahmen, wobei hier besonders auf die Etablierung einer ausreichenden Schlafhygiene zu achten ist. Da bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom meist ein erhebliches Übergewicht vorliegt, sind Empfehlungen zur Gewichtsreduktion bzw. Vermittlung entsprechender Institutionen, in denen langfristig und ernsthaft eine Gewichtsreduktion betrieben wird, notwendig.

Nasale Ventilationstherapie

Die nasale Ventilationstherapie mit verschiedenen Geräten und Masken stellt die weltweit sicherste, etablierteste, häufigste und erfolgreichste Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen dar. Bei der nasalen Ventilationstherapie mit nCPAP (= nasal continous positive airway pressure = nasal applizierter kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) wird über einen "Kompressor" mit einem bestimmten Druck (meist zwischen 5 und 12 mmHg) über eine Nasemaske kontinuierlich (während der Einatmung und der Ausatmung) Luft in den Rachen eingebracht, so dass der Rachen von innen offen gehalten und gewissermaßen geschient wird; die ansonsten auftretende Obstruktion des Rachens wird durch den kontinuierlichen Luftstrom verhindert.

Bi-Level-Behandlung

Wenn hohe CPAP-Drucke nicht toleriert werden, nicht effizient sind oder wegen befürchteter unerwünschter Wirkungen auf den Kreislauf durch hohe intrathorakale Druckschwankungen nicht eingesetzt werden sollen, kann alternativ eine BiLevel-Druckbeatmung gewählt werden. Das Therapiegerät kann an Hand der Flussrichtung zwischen Einatmung und Ausatmung unterscheiden, so dass unterschiedliche Drucke für Einatmung und Ausatmung festgelegt werden können. Durch dieses Vorgehen reduziert sich insgesamt die Höhe des intrathorakalen Drucks, was sich bei entsprechenden Begleitkrankheiten (Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie etc.) im Sinne einer Herzentlastung positiv auswirkt. BiLevel-Druckbeatmung mit Atmungsimpulsgeber (ST-Modus) wird bei zentralen Atmungsstörungen eingesetzt. Das Gerät registriert, ob Atemaktivität bei dem Patienten vorhanden ist und steuert von sich aus im Bedarfsfall Atemzüge ein, um eine kontinuierliche Atemtätigkeit zu gewährleisten.

Therapietreue, mögliche Probleme der Behandlung

Die Behandlung mit einer nasalen Ventilationstherapie wirkt nur, solange sie angewendet wird. Dies bedeutet, dass eine einmal verordnete Therapie immer während des Schlafs angewendet werden muss, da nur bei eingeschaltetem Gerät und aufgesetzter Maske die Verengung im Rachen beseitigt wird. Dies stellt eine nicht zu vernachlässigende Umstellung der Lebensgewohnheiten für den Patienten und oft auch die Angehörigen dar. Die Therapietreue ist besonders groß, wenn anamnestischer Schnarchen vorlag, vor Einleitung der Behandlung ein AHI>30 erfasst wurden und eine starke Einschränkung der Vigilanz bestand (EPSS>10). Moderne CPAP- und BiLevel-Geräte sind vergleichsweise klein und leise. Die Geräuschentwicklung überschreitet das Laufgeräusch eines modernen PC nicht (etwa 25 bis 30 dB bei 7 mbar Druckeinstellung). Probleme ergeben sich vorrangig durch nicht gut tolerierte bzw. nicht gut passende Nasenmasken (Druckstellen, Leckagen; erneute Anpassung oder Wechsel der Maske erforderlich, sinnvoll: regelmäßige Maskensprechstunde im Schlaflabor) und durch Austrocknung der Schleimhäute von Mund und Nase (Behinderung der Nasenatmung, Mundtrockenheit; Einsatz von ölhaltigen Nasentropfen oder Anwendung von Luftbefeuchtern).

Unterkieferprotrusionsschiene

Der Einsatz einer Unterkieferprotrusionsschiene kommt bei leichtgradigen schlafbezogenen Atmungsstörungen oder beim primären Schnarchen in Betracht. Die Wirkung der Schienen beruht auf einem Vorschub des Unterkiefers um etwa 7 bis 10 mm. Der Zungengrund folgt diesem Vorschub passiv, so dass der Querschnitt des Rachens vergrößert wird und die Wahrscheinlichkeit einer pharyngealen Obstruktion abnimmt. Voraussetzungen für die Anwendung eines derartigen Verfahrens sind die Bereitschaft zum Tragen einer entsprechenden Schiene und eine ausreichende Anzahl von Zähnen, an denen die Schiene befestigt werden kann. Der Einsatz einer Unterkieferschiene wird durch mehrere Faktoren eingeschränkt: bei etwa einem Drittel aller in Betracht kommenden Patienten bestehen von vorneherein Probleme bzw. Kontraindikationen, daneben sind unerwünschte Effekte relativ häufig (Schmerzen und Geräusche bei Bewegung im Kiefergelenk bei etwa 15 bis 30%, Mundtrockenheit bzw. vermehrter Speichelfluss bei etwa 20 bis 30%, Veränderungen der Zahnstellung bei etwa 10%). Die Wahrnehmung regelmäßiger Kontrollen beim Zahnarzt ist ebenso erforderlich hier eine regelmäßige polygrafische bzw. polysomnografische Überwachung der schlafbezogenen Atmungsstörung.

Operative Verfahren bei Schlafapnoe-Syndrom

Operative Verfahren haben gegenüber der nasalen Ventilationstherapie generell den Nachteil, dass sie - einmal durchgeführt - nicht mehr rückgängig gemacht werden können, zumal der tatsächliche Effekt schwer vorhergesagt werden kann. Die nasale Ventilationstherapie verändert die anatomischen Verhältnissen nicht und kann somit als Behandlungsversuch problemlos eingesetzt werden. Bei Beendigung einer nasalen Ventilationstherapie sind bleibende Veränderungen durch die Therapie nicht zu befürchten. Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) beinhaltet eine Raffung mit Verminderung von Gewebe im Bereich des weichen Gaumens, wodurch im Einzelfall eine partielle Verbesserung der anatomischen Verhältnisse mit Reduktion von Schnarcheraktivität und Apnoen bzw. Hypopnoen durchaus gelingen kann. Allerdings hält der Effekt einer derartigen Operation meist nur 2 bis 3 Jahre an, so dass eine tatsächliche Beseitigung des zu Grunde liegenden Problems nicht gegeben ist. Darüber hinaus werden durch eine derartige Operation Voraussetzungen für die spätere Anwendung einer nasalen Ventilationstherapie verschlechtert: eine gute nasale Ventilationstherapie kann nur gelingen, wenn eine ausreichende Abdichtung des Zungengrundes gegen den weichen Gaumen gewährleistet werden kann. Eine zu starke Raffung des weichen Gaumens kann eine ausreichende Abdichtung erschweren oder gar verhindern und damit eine nasale Ventilationstherapie unmöglich machen. Zudem kann eine zu starke Raffung des weichen Gaumens zu anhaltenden Probleme beim Schlucken führen (so genanntes Überschlucken: Flüssigkeit gelangt wegen der unzureichenden Abdichtung des weichen Gaumens in die Nase). Die LAUP (Laserassistierte Uvuloplastik) stellt eine verfeinerte Variante der klassischen UPPP dar. Es werden auch in Zukunft immer wieder neue operative Verfahren zur Behandlung leichtgradiger schlafbezogener Atmungsstörungen oder des primären Schnarchens entwickelt. Die grundsätzlichen Bedenken bezüglich jeglichem operativen Verfahren im Vergleich mit der Möglichkeit einer die anatomischen Verhältnisse nicht verändernden nasalen Ventilationstherapie werden hierdurch jedoch nicht berührt.